CareFirst vs. One Medical Group: hervorming van de gezondheidszorg komt eindelijk thuis

Ik werd verliefd op One Medical Group en mijn nieuwe huisarts de dag na de verkiezingen van 2016. Ik kwam een ​​paar weken eerder bij One Medical, nadat ik een vreselijke ervaring had gehad tijdens een lichamelijk onderzoek in een andere praktijk in het centrum van Washington, DC. Ik was toe aan mijn volgende Depo-opname. Ik ging zitten in het kantoor van L. Ik droeg zwart, mijn ogen bloeddoorlopen door te snikken door de concessietoespraak van Hillary Clinton.

"Normaal doe ik dit niet," zei ze. "Maar wat je ook wilt dat ik je vandaag voorschrijf, je hebt het."

Ik sloeg het aanbod af, maar ik was dankbaar. Ik was ook dankbaar dat L. geen witte jas droeg. Dankbaar dat ze me in de ogen keek toen ze tegen me sprak in plaats van haar blik op haar computer te richten. Dankbaar dat ze me behandelde alsof ik hersens had, en misschien een paar dingen over mijn eigen gezondheid wist. (In mijn dagelijkse werk noemen we dit 'patiëntbetrokkenheid'. Je zou het ook respect of gewoon fatsoen kunnen noemen).

Aanvankelijk werd ik verleid door de moderne meubels uit het midden van de eeuw in de wachtkamers, het ongewoon vriendelijke en competente receptiepersoneel, de app die het plannen en annuleren van afspraken op meerdere locaties gemakkelijker maakte dan het bestellen van afhaalmaaltijden. Maar ik viel echt hals over kop vanwege de leveranciers van One Medical.

De eerstelijnszorgverleners van One Medical Group beschikken over magische krachten die uw man kunnen inspireren om regelmatig naar de sportschool te gaan. (Fotocredit: Fisher Development, Inc.)

Helaas hebben op de middag van woensdag 4 oktober duizenden patiënten van One Medical Group in de regio Washington, DC een e-mail ontvangen met de melding dat One Medical niet langer een netwerkaanbieder zal zijn via mijn verzekeraar, CareFirst BlueCross BlueShield vanaf 18 december . Vervolgens deden deze duizenden patiënten hetzelfde als wat ik deed: we noemden paniekerig One Medical, vervolgens CareFirst en checkten sociale media. Het begon in te zakken dat we het primaire zorgteam zouden verliezen waarmee we een relatie hadden opgebouwd en vertrouwden om aan onze medische behoeften te voldoen en ons gezond te houden.

Terwijl de CareFirst-hulplijn van One Medical uitlegde dat onderhandelingen tussen CareFirst en One Medical gewoon niet waren gelukt, antwoordde CareFirst dat “One Medical een dramatische - ernstige - verhoging van de tarieven van CareFirst zoekt, evenals extra verplichte kosten van CareFirst-leden die zouden resulteren in miljoenen dollars extra kosten voor de leden. ”Verwijzend naar zijn nieuwe status buiten het netwerk als een“ unilaterale beslissing door One Medical ”, beweerde CareFirst dat voorgestelde kostenstijgingen“ onbewust ”zijn in een tijd waarin de kosten voor gezondheidszorg“ zijn geworden moeilijker en moeilijker te dragen. "

Laten we deze verklaring uitpakken, zullen we?

Ten eerste beweert CareFirst dat One Medical op zoek is naar "grove" verhogingen van de vergoedingspercentages. Als patiënt kan ik begrijpen waarom. Mijn man ontving onlangs een CareFirst-verklaring van voordelen per post, waaruit bleek dat CareFirst na een copay van $ 15 One Medical slechts $ 135,79 terugbetaalde voor de waarde van $ 420,00 aan diensten die hij op 22 september ontving. Ik begrijp waarom het moeilijk zou zijn om het licht aan te houden wanneer u slechts 33 procent van uw kosten vergoed krijgt.

Dit zou nauwelijks als een verrassing moeten komen. In 2016 bleek uit een onderzoek van de Harvard Medical School dat hoe groter de verzekeraar is, hoe lager de prijzen kunnen zijn die zij kan onderhandelen met zorgverleners. Dit is zeker het geval bij CareFirst, dat volgens zijn website 'de grootste zorgverzekeraar in de Mid-Atlantische regio is, met 3,2 miljoen leden', waaronder 'meer dan 640.000 leden in het Federal Employees Health Benefits Program (FEHBP' ) - de grootste FEP-inschrijving in de natie. "

Onderzoeksstudenten ontdekten dat “verzekeraars met marktaandelen van 15 procent of meer (gemiddeld: 24,5 procent) bijvoorbeeld onderhandelde prijzen voor kantoorbezoeken die 21 procent lager waren dan prijzen die werden onderhandeld door verzekeraars met aandelen van minder dan 5 procent.” CareFirst is de grootste zorgverzekeraar in de Mid-Atlantische regio en kan het zich daarom veroorloven om met One Medical te onderhandelen over een ellendig lage vergoeding, in vergelijking met andere verzekeringsmaatschappijen, wiens plannen One Medical nog steeds accepteert, zoals Cigna en United Healthcare.

Eric T. Roberts, Michael E. Chernew en J. Michael McWilliams, Marktaandeelzaken: bewijs van verzekeraar en aanbieder onderhandelen over prijzen, gezondheidszaken 36, nr. 1 (2017): 141–148

De studie concludeerde dat "voortdurende monitoring belangrijk zal zijn voor het bepalen van de netto-effecten van de compenserende trends van de consolidatie van verzekeraars en aanbieders op de betaalbaarheid van de gezondheidszorg."

Met andere woorden, als dit volhoudt, zijn we allemaal genaaid.

CareFirst's argument dat de zorgkosten "steeds moeilijker zijn te dragen" kan ertoe leiden dat men zich afvraagt ​​of de zorg die mijn man kreeg zelfs $ 420,00 waard was. Als ik het alternatief overweeg, is het antwoord ondubbelzinnig ja. Na maanden van badgering (en schreeuwen en smeken en af ​​en toe tranen), overtuigde ik eindelijk mijn man om zorg te zoeken voor zijn alarmerende hoge bloeddruk. Hij maakte een afspraak met Dr. G van One Medical, die hem een ​​jaar eerder fysiek had gezien. Tegen de tijd dat mijn man thuiskwam van de afspraak, had hij een recept voor bloeddrukmedicatie, ging hij naar een sportschool en had hij twee afspraken met een personal trainer.

Ik ben er nu van overtuigd dat Dr. G is gemaakt van magie en pixiestof. Ik heb geen idee hoe hij mijn man alle dingen heeft laten doen waar ik hem al jaren op aandrong, maar ik weet dat mijn man in goede handen is. Het is ook veel minder waarschijnlijk dat hij op de eerste hulp komt of in het ziekenhuis wordt opgenomen, wat een veel hogere rekening zou opleveren dan $ 420,00.

Dit is hoe de eerstelijnszorg eruit zou moeten zien. Eerstelijnszorg gaat over samenwerkingsrelaties en vertrouwen. Het gaat over het bekijken van een persoon vanuit een geheel gezondheidsperspectief, met de nadruk op preventieve zorg. Het gaat erom dat een vrouw vóór zijn afspraak op vrijdagmiddag de arts van haar man kan e-mailen om haar zorgen over zijn hoge bloeddruk en andere gezondheidsproblemen te melden en op vrijdagavond een nuttige, geruststellende e-mail van de arts ontvangt. (Nogmaals bedankt, Dr. G.).

Dat brengt me bij de "extra verplichte kosten van CareFirst-leden die zouden resulteren in miljoenen dollars extra kosten voor leden." Ik neem aan dat de "miljoenen dollars" verwijzen naar One Medical's jaarlijkse lidmaatschapskosten van $ 200, waarvoor CareFirst heeft afgezien van zijn leden voor de laatste drie jaar. Dit was geweldig voor mij als patiënt, maar moet wel een enorm omzetverlies hebben betekend, aangezien CareFirst-patiënten 60 procent van de patiëntenpopulatie van One Medical in het DC-gebied uitmaken.

Luister naar me, CareFirst. Ik ben de consument waar je zogenaamd heel bezorgd over bent en ik vertel je dat ik graag de jaarlijkse vergoeding van $ 200 zal betalen, want dat is wat de vrijdagavond-e-mails van artsen omvat, en al het andere dat de zorg verbetert, maar niet een CPT-code hebben. De lidmaatschapskosten dekken ook de telegezondheidsbezoeken van One Medical, die ik gebruikte na een zaterdag in pijnlijke pijn. Ik werd om 21:00 uur gezien door een verpleegkundige via de app van One Medical. liggend op de bank in mijn pyjama. Diagnose: gastritis, gemakkelijk te verhelpen als ik eenmaal wist wat het was. Ik heb nooit een rekening gezien, CareFirst, en jij ook niet.

Nu hebt u het kleed van mij en mijn man weggehaald, omdat u onze artsen niet voldoende vergoedt voor de hoogwaardige, preventieve diensten die zij bieden en patiënten in staat stelt bij te dragen aan diensten die de toegang tot zorg verbeteren en de provider-patiënt vergemakkelijken communicatie maar worden niet vergoed via een verzekering.

Tenzij u van gedachten verandert, moeten mijn man en ik helemaal opnieuw beginnen. Opnieuw. Aangezien ik mijn antidepressiva, gynaecologische en primaire zorg van One Medical ontvang, betekent dit dat ik een nieuwe huisarts, gynaecoloog en psychiater moet vinden die mijn CareFirst HMO-plan accepteren, nieuwe patiënten accepteren en in de komende twee maanden met het openbaar vervoer bereikbaar zijn . (Zoals ik eerder heb uitgelegd, ben ik niet bijzonder optimistisch over het vinden van een nieuwe psychiater en alle eerstelijnszorgpraktijken die ik in mijn buurt heb gecontroleerd, accepteren mijn CareFirst HMO-plan niet).

Het moeten beschouwen van gevestigde relaties met clinici die ik vertrouw, vind ik echt 'onacceptabel'. Het benutten van uw marktaandeel om primaire zorgverleners te onderbetalen - al een van de laagste betaalde zorgverleners in het land - is onacceptabel. Maar dit is allemaal niet verrassend.